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‘3대 암’ 대장암, 중장년 남성 발병률 왜 높을까?

건강검진 중 대장내시경 검사를 받는다면, 전날 식사도 못 하고 과량의 장 정결제를 마셔야 하기에 매우 고통스럽다. 검사 후 용종을 몇 개 제거했다는 결과를 들으면, ‘혹시 대장암이 진행된 것은 아닐까?’ ‘용종을 제거했으니 괜찮은 것일까?’ 등의 두려움과 궁금증이 생기기 마련이다. 대장암에 대한 각종 궁금증을 안병규 한양대학교 외과 교수와 함께 풀어봤다. 보건복지부의 국가암 통계자료에 따르면, 2020년 새롭게 발생한 대장암 환자는 2만 7877명으로 갑상선암, 폐암에 이어 세 번째로 많았다. 사망률 역시 폐암, 간암에 이어 3위를 차지한다. 안병규 교수는 “대장암은 지난 10년간 증가율이 큰 폭으로 상승하고 있어 앞으로 관심이 더욱 커질 것으로 예상된다”고 말했다. 대장암의 원인은 유전적 요인, 음식 및 식습관, 생활환경 등 여러 요소가 복합적으로 작용한다고 알려졌다. 전체 대장암의 약 90~95%는 대장 점막 세포의 유전자 변이에 의해 생겨난 용종이 오랜 시간 유전자 변이와 환경적 요인에 노출되는 과정에서 암으로 진행되는 산발성 대장암이다. 유전성 대장암은 전체 대장의 5~10% 정도이며, 가족성 선종성 용종증(FAP), 유전성 비용종성 대장암(HNPCC)이 여기에 속한다. 대장내시경 검사는 용종을 진단하는 가장 정확한 방법이다. 우리나라는 50대 이상부터 대장 내시경 검사를 3~5년마다 받을 것을 권고한다. 다만 대장암 가족력이 있는 경우에는 40대 이전부터 검사를 주기적으로 받는 것이 좋다. Q. 중장년 시기에 대장암 유병률이 높은 이유는 무엇인가요? A. 전체 대장암의 약 90~95%를 차지하는 산발성 대장암은 아무래도 젊은 나이보다 중장년층에서 발생빈도가 상대적으로 높습니다. 특히 여성에 비해 남성의 대장암 빈도가 높은 것은 음주, 흡연, 식이습관과 관련이 있다고 할 수 있습니다. 중장년층 남성의 경우 회식이 잦고 육류 섭취 및 음주, 흡연을 하는 경우가 많아 상대적으로 높은 발병률과 관련 있을 것으로 생각됩니다. Q. 대장내시경의 궁극적인 목적, 용종과 대장암의 관계가 궁금합니다. A. 대부분의 대장암은 작은 용종에서 시작되나 모든 용종이 대장암으로 진행되는 것은 아닙니다. 대장암으로 발전하는 용종은 선종성 용종으로, 대장암의 80~90% 이상은 선종성 용종으로부터 시작됩니다. 이 용종이 대장의 가장 안쪽 점막층에서 발생해 점점 자라면서 다양한 유전자 변이 과정을 거쳐 암으로 변하는데, 일단 암으로 변하면 대장 벽을 뚫고 점점 깊이 침투해 들어갑니다. 그래서 용종을 대장암의 씨앗이라고 부르며, 대장내시경을 통해 조기에 발견하고 제거하면 암을 예방할 수 있습니다. 그러나 용종은 대장의 어느 부위에서든 또 생겨날 수 있으므로 정기적인 검진을 통해 꾸준히 관리하는 것이 중요합니다. Q. 대장내시경을 자주 하면 천공과 출혈 발생이라는 부작용이 있다는 의견이 있습니다. A. 최근에는 45세부터 대장내시경 검사를 권고하고 있으며, 가족력이 있는 경우 좀 더 짧은 주기로 대장내시경을 하는 것이 안전합니다. 대장내시경 과정에서 천공과 출혈이 발생할 수도 있으나, 이는 대장내시경을 자주 해서 발생한다기보다는 용종을 절제하거나 장 유착에 의해 생기는 경우가 많으므로 이것이 걱정되어 대장내시경을 미루어서는 안 됩니다. 즉 대장암 전문의와 상담하여 적절한 시기에, 적절한 주기로 대장내시경을 하는 것이 바람직합니다. Q. 초기 대장암 환자는 증세를 자각하지 못하고 대수롭지 않게 넘긴다고 봤습니다. 어떠한 증상이 나타나면 대장암을 의심하는 것이 좋을까요? A. 대장암 초기에는 아무런 증상이 없어 건강검진 등을 통해 우연히 발견하는 경우가 많습니다. 증상이 나타나면 이미 어느 정도 병이 진행됐다고 봅니다. 대장암 증상은 전신에 나타나는 증상과 국소 증상으로 나눌 수 있습니다. 전신 증상으로는 체중 감소, 피로감, 식욕부진, 소화불량 등이 있습니다. 국소 증상은 암이 발생한 위치에 따라 다르게 나타날 수 있습니다. 오른쪽 대장암은 위치가 항문에서 제법 멀기 때문에 흑색 변을 보게 되며 빈혈이 나타납니다. 또한 증상이 나타나기 전까지 암이 크게 자라배에서 혹이 만져지는 경우도 꽤 있습니다. 반면 왼쪽 대장암은 오른쪽에 비해 직경이 좁기 때문에 암이 조금만 자라나더라도 장이 막히는 경우가 많아 장 폐색, 변비 등의 증상을 호소하고, 선홍색에 가까운 혈변을 보는 경우가 많습니다. 직장암은 선홍색 혈변, 잔변감을 호소하는 경우가 많고, 변이 가늘어지거나 자주 보는 등의 증상을 흔히 보입니다. Q. 대장암 수술 후 장루(인공항문)를 필수로 착용해야만 하나요? A. 장루는 필수로 하는 것은 아니며, 크게 폐쇄성 대장암과 직장암 수술의 경우 필요합니다. 폐쇄성 대장암의 경우 수술 전 장 정결을 할 수 없어 절제한 장을 연결하지 못하거나, 연결하더라도 문합부 누출 가능성이 높습니다. 직장암 수술은 연결 부위가 항문에서 너무 가깝거나 수술 전 항암방사선 치료를 받은 경우, 장 문합 부위 누출 가능성이 높아 장루를 만들어주면 합병증을 줄이고 환자가 회복하는 데도 도움이 됩니다. 영구 장루가 필요한 경우도 있지만 대부분 일시적으로 장루를 사용하다가 회복되면 복원이 가능합니다. Q. 대장암 예방에 도움 되는 음식과 생활 습관에는 무엇이 있나요? A. 하루 필요한 양의 적정한 단백질, 탄수화물, 지방 섭취를 권장합니다. 양질의 식이섬유 섭취와, 하루 1.5리터 이상의 충분한 물을 마시는 게 좋습니다. 반대로 고칼로리 식이와 음료, 다량의 붉은색 육류와 동물성 지방 섭취는 제한해야 합니다. 또한 규칙적인 운동과 충분한 수면 또한 중요하며, 금연을 하고 과음하지 않는 게 좋겠습니다. [도움말 안병규 한양대학교 외과 교수]

2024-03-19 08:55
장혁부터 한석규까지… 용띠 스타, 청룡의 해 열일 행보

2024년 갑진년(甲辰年)은 ‘청룡의 해’이다. 푸른 용의 기운을 받은 용띠 스타들이 펼칠 활약이 기대를 모은다. 40대 이상 스타를 중심으로 2024년 행보를 알아봤다. 1976년생 용띠 ｜ 용띠 클럽·지성·유지태, 열일 행보 1976년생 연예인 : 권상우, 김민준, 김선영, 김종국, 문정희, 박선영, 박정현, 백지영, 송승헌, 송종호, 안정환, 엄기준, 오지호, 유선, 유지태, 장혁, 조진웅, 정상훈, 차태현, 최원영, 홍경민, 홍경인 등(ㄱㄴㄷ 순) 용띠 스타하면, 연예계 사조직 ‘용띠 클럽’을 빼놓을 수 없다. 1976년생 연예인 모임으로 김종국, 장혁, 차태현이 대표적인 스타이다. 이들은 올해도 활발한 활동을 펼칠 예정이다. 먼저, 능력자 김종국은 SBS ‘런닝맨’, ‘미운 우리 새끼’, KBS 2TV ‘옥탑방의 문제아들’ 출연을 이어간다. 구독자 295만 명을 넘은 유튜브 채널 ‘GYM JONG KOOK’ 운영 또한 활발하게 할 것으로 보인다. KBS 2TV ‘살림하는 남자들’을 통해 일상을 공개하고 있는 장혁은 올해 초 배우 최초로 포카앨범(포토카드 형태의 앨범)을 발매한다. 앨범 안에는 음악 대신 장혁이 기획, 연출, 액션 디자인까지 도맡은 느와르 시퀀스가 담긴다. 아이돌이 아닌 배우가 포카앨범 시장에 뛰어든 것은 이례적인 일로 장혁의 도전 정신을 엿볼 수 있다. 차태현은 현재 방영 중인 tvN 예능 프로그램 ‘어쩌다 사장3’로 시청자들과 1월 말까지 만난다. 이후 tvN 새 예능 프로그램 ‘아파트404’로 다시 안방 문을 두드린다. ‘아파트404’는 그와 함께 유재석, 오나라, 양세찬, 블랙핑크 제니, 이정하까지 6명의 입주민이 아파트를 배경으로 기상천외한 일들의 실제를 추적하는 시공간 초월 실화 추리극이다. 2017년 SBS 연기대상에 빛나는 지성은 오랜만에 SBS 드라마로 돌아온다. 그가 출연하는 작품은 ‘커넥션’으로 누군가에 의해 마약에 강제로 중독된 마약 팀 에이스 형사가 친구의 죽음을 단서로 20년간 이어진 변질된 우정, 그 커넥션의 전말을 밝혀내는 심리 범죄수사 스릴러다. 지성은 마약 팀 에이스 형사 역을 연기하며, 사회부 기자 역을 맡은 전미도와 호흡을 맞춘다. 지난해 디즈니플러스 드라마 ‘비질란테’를 통해 호연을 펼친 유지태는 티빙 오리지널 ‘빌런즈’에 출연하며 연기 변신을 꾀한다. 천재적인 두뇌를 가진 범죄계의 소시오패스 역을 맡았다. 더욱이 유지태는 지난해 건국대학교 영상영화과 전임교수로 임명된바, 올해 보여줄 행보에 더욱 귀추가 주목된다. 1964년생｜용띠 한석규·허준호·남경주, 거물의 존재감 1964년생 연예인 : 견미리, 김도균, 길해연, 남경주, 박상민, 박해미, 배종옥, 손범수, 안내상, 윤다훈, 이병준, 이선희, 한석규, 허준호 등(ㄱㄴㄷ 순) 한석규는 최근 MBC ‘이토록 친밀한 배신자(가제)’ 출연 소식을 전해 눈길을 끌었다. 그가 MBC 드라마에 출연하는 것은 지난 1995년 '호텔' 이후 29년 만이다. 한석규는 대한민국 최고의 프로파일러이자 이동딸을 혼자 키우는 아빠 연기를 펼친다. 또 하나의 인생캐릭터를 추가할 것으로 기대를 모은다. 지난해 넷플릭스 시리즈 ‘사냥개들’에 출연했던 허준호는 올해도 넷플릭스 드라마로 시청자와 만난다. 최근 그는 영화 ‘노량’ 인터뷰에서 “‘광장’ 캐릭터를 위해 6~7개월에 걸쳐 20kg을 감량했다”고 밝혔던바, 어떤 새로운 모습을 보여줄지 이목이 집중된다. 뮤지컬 배우 남경주는 뮤지컬 ‘컴프롬 어웨이’로 관객과 만나고 있으며, 2월까지 공연을 이어간다. 9·11 테러 당시 캐나다의 작은 마을에서 실제로 일어난 이야기를 바탕으로 한 극으로 관람객의 호평이 쏟아지고 있다. ‘1세대 뮤지컬 배우’로서 정상의 자리를 지키고 있는 그는 올해도 열일 행보를 펼칠 것으로 예상한다. 한편, 안성기는 1952년생 용띠 스타이다. 2022년 혈액암 투병 소식을 전했던 그는 최근 항암 치료를 받고 건강을 회복한 소식을 전해 연기 활동에 기대가 모아진다. 양희은, 이덕화, 이계인, 임하룡, 배연정 등도 동갑내기 스타다.

2024-01-04 08:38
[칼럼] 죽음 앞둔 환자의 마지막 준비

36세의 젊은 엄마가 하늘로 떠났다. 5살, 7살 두 딸 아이를 남겨두고. 9년 전 위를 송두리째 떼어내고 다 나은 줄 알았는데, 두 아이를 낳고 행복하게 지내던 중 암이 재발됐고, 항암치료에 전념했지만 암은 멈추지 않았다. 결국 더 이상의 항암치료는 무의미하다는 말기 판정과 함께 우리 병원 호스피스로 의뢰됐다. 젊은 엄마는 남은 시간을 아이들과 함께 하길 원했기에 상담 후 가정호스피스 서비스를 받기로 했다. 야속하게도 암은 계속 진행돼 몸은 하루하루 더욱 앙상하게 말라 갔고, 장폐색까지 진행되면서 나중엔 물만 마셔도 구토가 계속되자 가정호스피스팀은 소위 콧줄이라 부르는 배액관을 넣자고 제안했다. 하지만 콧줄을 달고 있는 자신의 모습에 아이들이 충격을 받을까 걱정했던 그는 콧줄을 거부하고 화장실에 숨어 몰래 구토를 하면서 마지막까지 아이들과 함께했다. 그리고 더 이상 버티기 힘들다는 생각이 들자 두 아이를 어린이집으로 보내면서 그 뒷모습에 마지막 작별인사를 하고 119를 불러 응급실로 왔다. 응급실에서 만난 내게 자신은 이미 마음의 준비를 다했으니 더 이상 고통 없이 떠나게 해달라고 부탁했다. 반복되는 구토로 탈진해 있는 그에게 나는 미뤄왔던 콧줄을 바로 삽입했다. 그리고 배액장치를 통해 역류하는 소장액이 계속 바로바로 빠져나오자 비로소 그녀는 구토로부터 자유로울 수 있었다. 배액이 원활해지니 이제 조금씩 물과 음료도 마실 수 있게 됐다. 수액을 통해 탈수가 교정되고, 마약진통제를 통해 통증이 가라앉자 잠도 푹 잘 수 있게 됐고 조금씩 기력도 돌아왔다. 물론 이 모든 것이 순탄하지만은 않았다. 어린 두 아이들 생각에 그는 몸이 더는 감당할 수 없는 상태였는데도 수차례와 수술과 항암치료를 견뎌냈고, 그로 인해 몸은 너무나도 만신창이가 되어 있었다. 특히 배 안은 유착이 너무 심각해 심한 통증과 구토가 반복됐다. 콧줄과 배액장치에도 구토가 발생할 때가 있었고, 그런 불편감으로 입원 후에도 밤을 꼬박 새워야 하는 날도 있었다. 그럴 때면 나는 콧줄의 위치를 섬세하게 조정해 배액장치가 아닌 주사기를 통해 소장액을 뽑아냈는데, 배액에 성공할 때면 그는 세상 행복한 표정으로 “이제 살 것 같아요”라는 말을 반복했다. 고통에서 자유로워지자 그는 표정이 밝아졌고 여유가 생긴 만큼 두고 온 아이들에 대한 그리움이 밀려왔다. 어느 날 그는 조심스레 내게 다시 집으로 갈 수 있냐고 물었다. 꼭 해야 할 일이 하나 남아있다며 나를 바라보던 그의 차분하면서도 굳건한 눈빛을 나는 지금도 잊을 수가 없다. 절대 아이들에게 보이고 싶지 않았던 콧줄을 단 모습마저도 스스로 용납하고 있었다. 문제는 그가 집에서 지내기 위해서는 배액장치로도 해결되지 않는 구역질이 발생했을 때에 대한 대비책이었다. 고민 끝에 나는 그날부터 주사기를 통해 수동으로 소장액을 배액하는 법을 그녀를 간병하는 친정엄마에게 꼼꼼히 전수했다. 반복하는 연습과 교육으로 이제 구역질이 밀려올 때면 친정엄마 역시 능숙하게 그녀를 편안하게 만들어 줄 수 있었다. 준비는 다 끝났다. 이제 집으로 돌아갈 때다. 약속된 퇴원 전날 밤 나는 그의 침대 곁으로 찾아가 설레임과 두려움에 잠들지 못하고 있는 그와 친정엄마에게 이렇게 말했다. “지난 2주간 참 잘 이겨내 줘서 고마워요. 입원하기 전까지 고생을 너무 많이 해서 사실 집보다 병원이 훨씬 편하실 텐데, 다시 집으로 돌아가겠다고 하시니 그 결정 속에 각오만큼이나 큰 두려움이 담겨 있다는 걸 알고 있습니다.” 사실 그의 엄마는 화장실에서 숨어서 구토를 하고, 신음소리를 삼키며 고통을 참던 딸의 모습을 봐왔기에 다시 그 지옥같은 상황으로 돌아가게 될까봐 퇴원을 반대했지만 결국 딸의 결심을 꺾을 수 없었다. 나는 딸과 엄마의 손을 포개어 손에 쥐고 말을 이어갔다. “삶은 여행이라잖아요. 이제 집으로 여행을 떠나는 겁니다. 여행에는 늘 변수가 생기고, 자는 것도 먹는 것도 모든 것이 불편하겠지만 목적이 있으니 사람들은 고생을 감수하고 떠나는 거겠죠. 집에 가시게 되면 꼭 그 목적을 이루세요. 저희가 지켜드릴게요.” 그는 퇴원을 하고 3주 정도를 집에서 보냈다. 중간에 오한과 고열이 발생해 응급실로 실려온 적이 있었지만, 응급처치만 받고 다시 집으로 돌아갔다. 그 ‘해야 할 일’을 포기할 수 없다고 했다. 입원하지 않고 가정호스피스를 통해 해열제와 항생제를 투여하면서 다행히 발열은 안정됐다. 그리고 내가 가정호스피스팀과 함께 그의 집을 방문했던 어느 날 그는 아파트 정원이 내려다보이는 거실 창가의 침대에 누워 나를 반겼다. 평소 차분한 그였지만 이날은 왠지 유난히 들떠 보였다. 친정엄마에게 선생님 좋아하시는 시원한 아이스커피를 내려서 드리라고 계속 채근을 했고, 커피를 내가 다 마시자마자 수정과도 준비했다며 다시 엄마를 재촉했다. 어떻게 지내냐는 내 말에, 처음에는 콧줄을 달고 있는 엄마의 모습에 아이들이 충격을 받을까 걱정했는데 오히려 다시 돌아온 엄마를 아이들은 반겼고, 심지어 이제는 절대 떠나지 말라며 아이들이 팔목에 수갑 같은 팔찌를 채워놓았다며 웃었다. 나는 그에게 미소로 화답하며 그 ‘해야 할 일’은 어떻게 진행되고 있냐고 찬찬히 물었다. 기다렸다는 듯 그는 내게 말했다. “주문한 피아노 내일 집에 들어와요.” 퇴원 후 그는 바람에 날려갈 듯한 그 앙상한 몸으로 매일 아이들이 어린이집에서 돌아오면 동화책을 읽어주고, 작은 전자 피아노로 아이들에게 피아노를 가르쳤다. 엄마가 줄 수 있는 마지막 선물이었다. 그리고 세상을 떠나기 전 꼭 한 번 건반 피아노의 맑은 소리로 아이들에게 피아노를 치는 엄마의 모습을 보여주고 싶다고 했다. 그리고 내일이면 그게 현실이 될 것이기에 그는 들떠서 환히 웃고 있던 것이다. 그것이 내가 기억하는 마지막 그의 얼굴이었다. 그 환한 웃음을 남겨두고 일주일 뒤 새벽 그는 하늘나라로 부름을 받았다. 우리 병원 장례식장에 빈소를 차렸기에 나는 다음날 우리 호스피스 팀원들과 조문을 갔다. 그의 친정엄마는 우리 가정호스피스 간호사 선생님을 부둥켜안고 한참을 흐느끼며 울었다. 그 옆에서 고인의 남편도, 여동생도, 그리고 시부모님들도 눈시울을 붉혔다. 그리고 다 함께 그에 대한 추억을 하나씩 꺼내 놓으며 나누다 보니 그렁그렁 눈물이 맺힌 얼굴에 어느새 환한 웃음이 지어졌다. 비록 그는 우리 곁을 떠났지만 우리 모두가 함께 극복하고 새롭게 도전했던 시간들은 돌아보니 분명 해피엔딩이었다. 슬픔이 비극과 상처로 남지 않고 웃음과 위로로 추억되는 이 순간이 호스피스를 하는 우리에게 주어지는 가장 큰 선물이고 보람이다. 장례식장을 떠나며 남편과 악수하며 말했다. “마지막까지 아이들 곁을 지켰던 엄마의 용기를 아이들이 커가면서 분명 깨닫게 될 거예요. 그 용기는 고스란히 남아 평생 아이들의 삶을 지탱해 줄 겁니다.”

2023-12-11 08:45
조력존엄사, 삶의 마지막 자기 결정권 둘러싼 논란

2022년 6월 조력존엄사법이 국회에서 발의돼 2023년 11월 현재 계류 중이다. 수용하기 어려운 고통을 겪는 이가 원하면 의사의 도움을 받아 직접 삶을 마무리할 수 있게 하는 것이 핵심이다. 많은 논란을 일으킨 연명의료결정법이 의료 현장에 적용된지 5년이 지난 점을 고려했을 때 해외 여러 나라에 비해 빠른 변화라 할 수 있다. 해당 법안이 실제로 적용된다면 우리 사회에 어떤 영향을 미칠지 전문가들의 의견을 통해 알아봤다. ‘죽을 권리’에 대한 논의는 오래전부터 있었다. 과연 인간은 죽음의 구체적인 시기와 방법을 결정할 권리가 있는 걸까? 현대사회로 올수록 의학이 발달하고 기대수명이 더욱 길어지면서 죽을 권리를 적극적으로 인정해야 한다는 목소리가 나오고 있다. 지난해 안규백 더불어민주당 의원이 ‘호스피스·완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 개정안’(조력존엄사법)을 발의하면서 해당 주제를 중심으로 논쟁이 더욱 거세졌다. 잘 살고 잘 죽기 우리나라는 2018년 2월부터 소극적 안락사라 불리는 연명의료결정제도를 시행하고 있다. 소생 가능성이 희박하고 임종 과정에 있는 환자를 대상으로 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용, 체외생명유지술, 수혈, 혈압상승제 투여 등을 하며 ‘생명만’ 연장하기보다 기준과 절차에 따라 본인의 선택으로 생을 자연스레 마칠 수 있도록 한다. 안 의원은 기존의 연명의료결정법을 일부 개정하는 차원에서 조력존엄사(의사조력자살)를 허용하자는 법안을 내세웠다. 불치병이나 암 등으로 회복이 힘든 말기 환자가 의사의 처방을 받아 스스로 약물을 주입해 죽음에 이르는 식이다. 현재 네덜란드, 스위스, 벨기에 등에서는 조력존엄사를 허용한다. 네덜란드는 세계에서 가장 먼저 안락사를 합법화한 국가로, 적극적 안락사와 의사조력자살을 모두 인정하고 있다. 스위스는 적극적 안락사는 금지돼 있으나 질병 상태, 고통의 정도, 죽음을 선택한 이유 등을 평가해 자국민뿐 아니라 외국인의 의사조력자살도 허용한다.

2023-12-06 08:41
[칼럼] 현실이 말기환자에게 따뜻하지만은 않은 이유

“손에 돈을 쥐고 있으면 병원에서 문전박대 당하진 않을 거라고 믿었어요.” 어머니는 딸 앞으로 암보험, 실비보험 등 보험만 4개를 들었다고 했다. 40대 초반의 딸은 유방암으로 서울의 대형병원에서 항암치료를 했지만 결국 말기 환자가 됐다. 주치의는 집 근처 호스피스를 알아보라고 했는데 모녀는 도저히 받아들일 수가 없었다. 남편과 이혼 후 홀로 키운 딸이고, 모녀가 함께 살 집 장만을 위해 결혼도 하지 않은 채 여태껏 죽도록 일만 한 딸이었다. 그리고 딸은 오래된 아파트 한 채를 장만할 수 있었다. 그리고 암이 발견됐다. 집 근처 병원을 마다하고 서울의 유명한 대형병원을 찾아가 항암치료를 시작했다. 그날부터 담당 교수는 신이었고, 병원은 신전이었다. 지난 세월을 돌아보면 모녀는 살아남기 위한 갖은 고생 외엔 딱히 행복을 느낄 여유조차 없는 삶이었기에 딸의 암진단은 말이 안 되는 일이었다. 어머니는 건강보험이 되지 않는 새로운 항암치료를 대비해 여러 가지 보험을 들었다. 그 어떤 가능성도 놓칠 수가 없었다. 그러나 암의 진행은 멈추지 않았고, 임상시험 치료까지 참여했지만, 야속하게도 암세포가 척추까지 퍼져 딸은 하반신 마비가 진행됐다. 그러자 주치의는 치료 중단과 함께 퇴원을 요구했다. 대신 집 근처 호스피스를 알아봐 주겠다고 했다. 모녀는 떠밀리다시피 퇴원을 했다. 딸은 평생 일해 장만한 그 오래된 아파트에서 눈을 감는 게 소원이었다. 그래서 호스피스는 가지 않고 집에서 지냈다. 일어나 걸을 수도 없는 딸을 보며 어머니는 매일 눈물을 흘렸다. 그러던 어느 날 딸은 고열과 함께 오한으로 온몸을 덜덜 떨었다. 의식도 흐려지는 것 같아 놀란 어머니는 119를 불렀고 근처 병원으로 이송하려 하자 딸은 서울의 대형병원 환자라며 당장 그곳으로 가달라고 졸랐다. 응급실에는 4일을 머물렀다. 각종 검사가 다시 진행됐고, 요로감염이라며 항생제 처방과 함께 퇴원이 결정됐다. 하지만 너무 놀란 어머니는 입원을 원했다. 그러나 병실이 없다며 거절당했고 담당 교수는 끝내 얼굴조차 볼 수 없었고 대신 젊은 전공의는 왜 호스피스를 가지 않냐 재촉했다. 단 한 번도 거부나 주저함 없이 하라는 대로 다 했는데 이제와서 버려진다고 생각하니 배신감이 밀려왔다. 문전박대를 당하는 기분이었다. 택시를 타고 그 병원을 떠나면서 두 번 다시 찾아오지 않겠다고 모녀는 다짐을 했다. 그렇게 한강변을 달리던 택시 차창 밖으로 다른 병원 한 곳이 눈에 들어왔다. 어머니는 도저히 다시 집으로 돌아갈 엄두가 안 나 입원을 부탁할 요량으로 택시를 돌려 무작정 그 병원 응급실을 찾았다. 다행히 그곳에는 호스피스 병동이 있었고 때마침 병실도 하나 비어 있어서 바로 입원을 할 수 있었다. 생각지도 않은 호스피스 병동에 입원하게 된 그 날의 상황을 나중에 모녀는 신의 인도라고 말했다. 마치 길을 잃은 나그네가 안식처를 만난 것처럼 그들은 그곳에서 따뜻함을 느꼈다. 일일이 그곳의 간호사와 자원봉사자 이름을 거론하며 그곳에서의 추억을 내게 풀어냈다. 그곳에서 2주가량을 쉰 후 딸은 다시 그 오래된 아파트로 돌아가고 싶다고 말했다. 불안해하는 어머니에게 그곳 호스피스에서는 가정형 호스피스를 제안했다. 호스피스를 운영하는 집 근처 병원의 가정형 호스피스를 신청하면 집에서도 통증 조절과 영양수액 등 의료적 처치를 받을 수 있다고 알려줬고, 그렇게 이 모녀는 내게 연결됐다. 우리 병원 호스피스팀은 딸이 마지막 눈을 감을 때까지 정기적으로 딸이 평생을 바쳐 장만한 그 아파트를 방문했다. 우리가 방문할 때마다 어머니는 어김없이 딸이 우수사원이 되어 받은 상패를 꺼내 어루만지면서 그가 얼마나 열심히 살았는지를 말했다. 그리고 왜 억척스럽게 살아온 자신들에게 이런 시련이 닥쳤는지 눈물을 쏟아냈다. 그 다음은 어김없이 자신들을 버린 서울의 대형병원에 대한 원망으로 이어졌다. 차라리 용기 있게 의미 있는 마지막 시간을 갖도록 일찍 안내했으면 증오가 덜 했을 텐데, 계속해서 새로운 치료를 제안하며 희망을 주었던 것들조차 이제 모두 원망스럽다고 했다. 여전히 상심과 원망에서 벗어나지 못하는 모녀를 보며 우리는 안타까웠다. 우리 호스피스팀은 후원회의 도움으로 두 모녀에게 바다가 보이는 멋진 호텔에서의 추억 여행을 선물했다. 그리고 얼마 후 딸은 그 오래된 허름한 아파트에서 어머니와 친척들 가운데 눈을 감았다. 나중에 전해 듣기로는 어머니는 그 집이 너무 싫어 팔고 이사를 갔다고 했다. 나는 여전히 돈을 쥐고 있으면 병원에서 문전박대 당하지 않을 거라 믿었다는 어머니의 말이 떠오른다. 눈을 감는 마지막 순간까지 그 대형병원과 담당 교수로부터 버림받았다며 ‘배신자’라는 말을 입에서 놓지 않던 딸의 목소리도 귓가에 맴돈다. 얼마 전 뉴스를 보니 지방에서 서울로 몰려드는 암환자가 100만 명이 넘는다고 한다. 병실이 없어 대형병원 옆에는 지방 환자들이 항암치료와 방사선치료를 위해 수일에서 수주 간 머물다 가는 고시원 같은 환자방이란 게 생겼다고 한다. 그리고 대형병원은 전국에서 몰려오는 암환자로 호황을 누리며 수도권에 큰 규모의 분원들을 건립하고 있다고 한다. 서울로 서울로 몰려드는 환자 중에 완치되는 사람들도 있겠지만, 셀 수 없는 말기환자들도 함께 발생하고 있다. 대형병원들은 암센터를 키우고 분원도 새로 건립하면서 그 말기환자에게 일말의 따뜻함을 건넬 수 있는 작은 호스피스 병동을 만드는 것에는 왜 그리 야박한 것일까? 지금도 암환우 카페에 들어가면 말기진단 후 쫓겨나듯 퇴원하는 환자와 가족들의 서러움 담긴 글들이 끝없이 올라온다. 갑자기 다큐멘터리 일본영화 ‘엔딩 노트(Ending Note)’의 한 대사가 떠올랐다. 주인공은 69세의 말기위암환자다. 그는 선거에서 평생 지지했던 여당 대신 처음으로 야당에게 표를 주면서 이렇게 말한다. “암 환자에게 따뜻하길” 병원과 의사들은 수술도 함암치료도 하지 않는 말기암환자들에게 여전히 차갑기만 하다.

2023-10-26 09:53
[칼럼] 식도암 할머니에게 힘이 되어주었던 화분

82세 할머니는 남편 사별 후 함께 살자는 자식들의 제안에도 혼자가 편하다며 20여 년을 따로 지내셨다. 남편은 3층 주택을 남겼는데, 1층과 2층은 세를 주고 할머니는 3층에서 살았다. 그의 유일한 취미는 꽃을 키우는 것이었다. 1층 화단에는 여러 가지 꽃나무들이 심어있었고, 그것도 모자라 꽃화분들이 1층 대문 앞과 3층 현관까지 이르는 계단에 비단길처럼 쭉 이어져 있었다. 할머니의 일과는 화단과 화분을 가꾸는 것이었다. 그리고 낡은 의자에 앉아 하염없이 벌과 나비가 찾아드는 화분을 바라보는 것이 행복이었다. 어느 날 음식이 삼켜지지 않고 자꾸 구토를 해 병원을 찾아간 그는 식도암 진단을 받았다. 나이도 있고, 암도 넓게 퍼져있어 수술과 항암치료를 포기했다. 그의 소원은 화분을 가꾸는 일상을 살다 세상을 떠나는 것이었다. 그러나 그게 쉽지 않았다. 먹지 못해 살이 빠지고 기력이 없어 계단을 오르내리는 것도 어려웠다. 암 진단 후 근처 사는 50대 후반 큰딸이 3층 집에 들어와 함께 살았는데, 그는 종일 딸에게 짜증을 냈다. 할머닌 왜 인생 말년에 자신에게 이런 시련이 닥쳤는지 도무지 이해할 수가 없었다. 병원에서 죽진 않겠다고 가정형 호스피스를 신청한 그는 그의 집을 찾아간 내게 끝없이 하소연을 했다. 세상도 하늘도 모든 것이 원망스럽다고 했다. 어머니에게 아무런 도움도 되지 못하는 큰딸의 무력감도 컸다. 삶을 비관하며 누워 신음하고 짜증만 내는 어머니 옆에 있는 것도 힘들었지만, 무엇보다 어떤 음식도 삼킬 수 없는 어머니를 두고 차마 밥을 넘기는 자신에 대한 죄책감이 너무 컸다. 딸은 간절하게 무엇이든 어머니에게 해드리고 싶었다. 그래서 가족들과 함께 대한민국 어디든 마지막 효도 여행이라도 가고 싶었다. 그러나 할머닌 딸의 모든 제안을 거절했다. 그저 종일 침대에 누워 끙끙거릴 뿐이었다. 우리 가정 호스피스 팀이 그 댁을 방문한 날 딸은 우리와 대화하던 중 그동안의 속상함과 서러움에 복받쳐 왈칵 눈물을 쏟았다. 나는 간신히 침대에서 일어나 거실로 나온 할머니에게 소원이 있는지 물었다. 할머니는 단호하게 두 가지를 말했다. 얼음물 한 모금을 시원하게 삼켜보는 것과 1층부터 3층까지 가지런히 놓인 자식 같은 화분들을 다시 가꾸는 것이었다. 자녀들은 멋진 경관이 펼쳐진 곳으로 추억여행을 다녀오자고 했지만 그는 자신이 가꾼 화분들보다 더 어여쁜 것들은 세상에 없다고 했다. 남편과 사별하고, 분가한 자녀들이 가정을 이뤄 각자의 바쁜 삶을 사는 동안 할머니를 위로하고 삶의 의미가 되어 준 것은 화단과 화분들이었다. 1층부터 3층까지 이어진 화분들은 그의 시간들이었고 바로 자신이었다. 그래서 모든 제안과 도움을 거절당해 서운할 대로 서운한 딸에게 좀 힘들겠지만 한 가지 제안을 했다. 저 화분들과 꽃들이 바로 어머니의 분신이자 정체성이니 어머니를 대신해서 화분들을 열심히 가꾸면 어떻겠냐고. 그리고 1, 2층으로 내려가지 못하는 어머니를 대신해 매일 화분들을 3층으로 옮겨 어머니가 현관에 의자를 두고 감상하도록 해드리자고 말이다. 그날 이후로 어머니는 영양수액을 달고 의자에 앉아 현관에서 매일 자신이 하나하나 가꿔왔던 화분들을 다시 바라볼 수 가 있었다. 그러다가 배에 복수가 차고 기력이 더 떨어지던 어느 날 호스피스 병동으로 입원을 했다. 병원에서도 병동 옥상에 있는 정원을 무척 좋아하셨다. 매일 휠체어를 타고 정원으로 올라가 벤치에 누워 꽃을 바라보는 것이 행복하다고 했다. 어느 날 그는 간병을 위해 함께 병원에 들어온 딸에게 사방이 꽃과 나무로 둘러싸인 이곳이 천국 같다고 했다. 그 말에 딸은 다시 왈칵 눈물을 쏟았다. 두 주가 흘러 할머니는 이제 정원마저 갈 수 없을 정도로 기력이 쇠해지고 종일 깨지 않고 잠만 주무셨다. 나는 지난 토요일 아침 회진을 돌며 작은 목소리로 따님에게 이제 마음의 준비를 해야 할 것 같다고 말했다. 그리고 조용히 할머니를 보며 손을 잡아 드렸는데, 할머니께서는 언제부터 깨어 계셨던 걸까. 눈을 감은 채로 내 손을 자신의 얼굴로 가져가시더니 내 손에 입을 맞추셨다. 한동안 그렇게 내 손을 꼭 쥐고 놓지 않으셨다. 그 광경을 본 딸이 깜짝 놀라 “엄마!”하며 탄성을 내질렀고, 주변에 다른 환자 보호자들도 할머니의 침대 곁으로 몰려와 내 손에 입 맞추는 할머니를 보며 함께 전율했다. 그리고 사흘이 지나 오늘 새벽에 할머니는 하늘나라로 떠나셨다. 유족들은 우리 병원 장례식장에 빈소를 정하였기에 나는 오후에 호스피스 팀원들과 함께 조문을 갈 수 있었다. 따님은 눈물을 글썽이면서 다른 가족들에게 나를 이렇게 소개했다. “우리 엄마한테 뽀뽀 받은 선생님이셔.”

2023-06-30 08:56
자외선 증가하는 여름, 조심해야 할 ‘3대 피부암’

자외선이 점점 강해지는 계절이다. 초여름의 문턱인 6월은 자외선 지수가 점차 높아지는 시기다. 자외선은 피부 노화를 촉진할 뿐 아니라 피부암을 유발할 수 있다. 서양인에 비해 동양인은 피부암 발병률이 낮다고 알려져 있지만, 최근에는 국내에서도 피부암이 늘고 있다. 이에 따라 주의가 필요하다. 지난해 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년 피부암으로 진단된 환자는 7089명으로 여성이 남성에 비해 1.25배 더 많았다. 연령대별로는 80대 이상이 32.4%로 가장 많았고, 70대 28.6%, 60대 19.4%의 순으로 70대 이상의 고령층이 전체의 61%를 차지했다. 3대 피부암…기저세포암, 편평세포암, 악성 흑색종 피부암은 피부에 발생한 악성종양으로 크게 악성 흑색종과 비흑색종 피부암으로 나눌 수 있다. 비흑색종 피부암은 기저세포암과 편평세포암이 대부분을 차지한다. 기저세포암은 표피의 기저층 및 부속기를 구성하는 세포들로 구성된 악성종양으로 피부암 중 가장 흔하게 발생한다. 보통 60세 이상에서 가장 흔하지만 최근 50세 이하의 연령에서도 점점 증가하는 추세다. 김혜성 가톨릭대학교 인천성모병원 피부과 교수는 “기저세포암의 가장 중요한 위험 인자는 자외선 노출로 만성적 비소 노출, 방사선 치료, 면역 이상 등도 기저세포암의 발생 위험을 높인다”며 “색소성 건피증(Xeroderma pigmentosum), 바젝스(Bazex)증후군, 롬보(Rombo)증후군, 기저세포모반증후군과 같이 유전적 소인이 있는 경우에는 어린 나이에 다발성으로 나타날 수 있다”고 했다. 편평세포암은 표피의 각질형성세포에서 유래한 악성종양으로 피부암 중 기저세포암에 이어 두 번째로 많다. 60대에서 가장 흔하고 남성에서 더 많이 발생하며 대부분 광선각화증이나 보웬(Bowen)병과 같은 전암병변(암이 되기 쉬운 병변 또는 상태)에서 발달하게 된다. 기저세포암과 마찬가지로 자외선 노출이 가장 중요한 위험요소이다. 비소, 가공되지 않은 우물물, 공업용 절삭유, 부패한 와인, 방사선 노출도 위험요소로 지목된다. 또 장기 이식 환자, AIDS(후천성면역결핍증) 환자 등의 면역억제, 인체유두종바이러스(Human Papilloma Virus, HPV), 흡연, 만성 염증과 만성피부손상도 위험인자에 해당한다. 악성 흑색종은 색소를 생성하는 멜라닌 세포에서 발생하는 악성종양으로 드물지만 전 세계적으로 증가하는 추세다. 주로 60~70대 고령에서 많고, 40대 미만에서는 드물게 나타난다. 백인은 자외선 노출과 유전적 요인, 거대 선천성 모반이 중요 위험인자지만, 한국인의 경우 자외선 노출과의 관련성이 낮은 손·발가락, 손바닥, 발바닥 등에 잘 나타난다. 신체 모든 부위에 발생할 수 있는 피부암 기저세포암은 얼굴(코, 뺨, 눈꺼풀, 이마 등), 머리, 목, 몸통 순으로 잘 발생하고 귀, 입술, 유두, 음경에도 발생할 수 있다. 임상 증상은 다양하게 나타날 수 있는데 결절기저세포암은 밀랍모양으로 반투명하고 표면에 모세혈관확장이 있는 작은 결절로 시작해 서서히 자라면서 중앙부에 궤양이 생기게 된다. 색소기저세포암은 멜라닌을 함유하고 있어 갈색 또는 검은색으로 보여 악성흑색종과 비슷해 보일 수 있다. 경화기저세포암은 표면이 매끄럽고 편평하거나 약간 낮거나 높으며 상아색의 단단한 판의 형태로 나타나 마치 흉터나 피부경화증처럼 보인다. 표재기저세포암은 한 개 또는 여러 개의 각질이 있는 홍반으로 주변부로 퍼지는 양상을 보이고, 섬유상피종은 섬유종(쥐젖)과 비슷한 형태의 구진으로 나타날 수 있다. 편평세포암도 종양의 위치나 조직학적 아형에 따라 다양하게 나타날 수 있고 태양광선 노출 부위인 얼굴, 전완부(팔꿈치와 손목 사이), 손등, 아랫입술, 귓바퀴에 많이 나타난다. 초기에는 국소 융기된 병변으로 발생해 크기가 증가하면서 단단해져 살색이나 홍반성 결절, 판, 사마귀 모양, 궤양, 돌출 등의 다양한 형태를 보인다. 병변은 궤양이 잘 발생하고 출혈이 있는 경우가 많다. 악성 흑색종은 한국인의 경우 손바닥, 발바닥, 손발톱에 주로 나타나며 이전부터 존재하던 경계가 불규칙한 비대칭의 반이 커지면서 궤양, 출혈, 결절 형성 등의 변화를 보이게 된다. 또 손발톱에 띠모양의 흑색 선이 진행되면서 손발톱 근위부나 주변부로 반점이 퍼져 나가는 형태로도 나타난다. 비대칭한 모양, 불규칙한 경계, 다양한 색조, 6㎜ 이상의 크기, 크기와 모양, 색조의 변화나 새로운 병변이 발생한 경우 흑색종을 의심해야 한다. 조직검사로 확진 후 치료법 결정해야 피부암이 의심될 경우 조직검사를 통해 암을 확진할 수 있다. 치료는 암종에 따라 다르다. 전이가 드문 기저세포암은 조직학적 아형, 재발 여부, 병변의 위치 등을 고려해 치료를 결정한다. 보통 외과적 절제술로 종양 주위 정상 피부를 포함해 제거한다, 모즈미세도식 수술은 종양의 경계부를 조직학적으로 확인하며 최소한의 조직을 절제하기 때문에 미용적, 기능적 결과가 좋다. 비수술적 치료 방법으로는 방사선 치료와 세포독성 약물요법, 광역동요법이 시행될 수 있다. 편평세포암은 기저세포암보다 재발과 전이가 흔하고, 5년 전이율은 5% 정도다. 면역억제 환자나 종양의 크기가 2㎝를 초과하는 경우 예후가 좋지 않다. 따라서 모즈미세도식 수술을 포함한 수술적 제거가 1차 치료다. 방사선 치료는 고위험암에서 수술 후 보조요법으로 쓰이고, 전이된 환자는 전신 항암화학요법을 시행할 수 있다. 악성흑색종은 종양의 두께와 위치에 따라 예후와 치료가 달라진다. 초기에는 종양 주위 정상 피부를 포함해 수술적 절제를 시행하고 진행 정도에 따라 주변 국소 림프절을 함께 절제한다. 종양의 수술적 절제가 불가능한 경우 전신 항암화학요법이나 표적치료제, 방사선 치료를 시행할 수 있다. 피부암을 예방하는 가장 좋은 방법은 자외선 노출을 줄이는 것이다. 햇빛이 강한 낮 시간에는 야외활동을 최소화하고, 태닝이나 일광욕을 피해야 한다. 외출 시에는 긴팔, 긴바지, 챙이 넓은 모자를 착용하고 반드시 자외선 차단제를 바른다. 김혜성 가톨릭대 인천성모병원 피부과 교수는 “광선각화증이나 보웬병과 같은 전암병변을 진단을 받았다면 반드시 적절한 치료를 받아야 한다. 그리고 몸에 있는 점과 손발톱의 흑색선을 주기적으로 관찰하고, 크기나 모양이 변했다면 피부과 진료를 조기에 받는 것이 중요하다”며 “편평세포암의 고위험군에서는 나이아신아마이드(niacinamide)와 전신레티노이드제제가 예방요법으로 사용될 수 있다”고 말했다. Tip. 피부암 자가진단 - 얼굴에 크기가 지속적으로 커지는 결절이 있다. - 병변이 점점 커지면서 가운데가 움푹 들어간다. - 병변이 쉽게 피가 난다. - 자외선 노출 부위에 각질이 있는 붉은 병변이 있다. - 비대칭, 불규칙한 모양의 크기가 6㎜ 이상인 점이 있다. - 원래 있던 점이 크기가 커지거나 색, 모양이 변하고 있다. - 기존에 있던 점 주변에 새로운 점이 생겼다. - 손발톱의 검은색 선이 점점 커지고 주변으로 퍼지는 양상을 보인다. - 장기 이식이나 조혈모세포이식을 받았거나 면역억제치료를 받고 있다. - 피부암의 가족력이 있다. ※이 중 해당되는 것이 있을 경우 피부과 전문의와 상담할 것을 권장합니다.

2023-06-15 15:58
[칼럼] 당연(當然)과 배려(配慮), 기다림으로 헛된 여생을 보내지 않도록

예약된 시간에 병원을 갔는데 한참 흘러서야 진료를 본 경험, 한 번쯤은 있을 것이다. 갑작스러운 사고나 통증에 부랴부랴 응급실을 찾아도, 이런저런 절차 때문에 마냥 기다리는 처지일 때도 있다. 나에게만 불공평한 것이 아닌, 모든 환자에게 적용되는 원칙이기에, 당연한 듯 참게 된다. 그러나 이 당연한 기다림 속에서 환자와 보호자들은 지쳐갈 수밖에 없다. 박중철 가톨릭대학교 인천성모병원 가정의학과 교수는 이러한 현실에 안타까움을 표하며 칼럼 한 편을 보내왔다. 당연하다고 생각했던 것이 사실은 당연하지 않을 수 있다. 그 당연함이 강자의 일방적인 생각이거나, 약자가 수긍할 수 없는 수준이라면 그것은 공감이 아닌 폭력이 된다. 우리는 종종 상대와 내가 같은 눈높이에서 바라본다고 생각하지만, 그런 당연함도 착각일 수 있다. 특히 병원에서 의사들은 환자와 같은 배를 탄 동지라고 생각한다. 다만, 그 배가 망가져 침몰하면 환자는 물속에 잠기더라도, 병원과 의사는 안전하다. 그래서 환자와 보호자들은 병원이 정한 원칙을 진심으로 당연하다고 인정하기보다는, 치유라는 약속을 믿기 위해 그저 견디고 기다리는 것이다. 미국 하버드의대의 정신과 교수이자 의료인류학자인 아서 클라인먼(Arthur Kleinman)은 10년간 치매에 걸린 아내를 돌보는 간병 보호자로 살았다. 그 경험을 담은 책 ‘케어(The Soul of Care)’에서 그는 환자와 보호자는 병원이란 공간에서 한 없이 기다리는 존재이고, 당연하게 요구되는 그 기다림은 자신들의 미래를 잃어버리는 시간이었다고 회고한다. 당연한 기다림을 거부한 말기 암 환자의 웃음 60대 중반 여성 말기 위암 환자가 있다. 완치라는 희망으로 병원이 요구하는 그 모든 당연함을 당연하게 받아들이면서 자신의 50대를 병원에서 보냈다. 10여 년 동안 셀 수 없는 검사를 했고, 위를 모두 잘라냈고, 힘든 항암 주사도 견뎠다. 하지만 병은 멈추지 않고 몸의 다른 장기로 번져갔다. 이때부터 그는 자신에게 요구되던 당연함을 점점 참을 수 없게 됐다. 기적과 같은 가능성을 얘기하며 새로운 항암치료를 시작하자는 의사의 제안을 처음으로 거절했다. 마지막까지 치료 가능성을 포기해선 안 된다는 환자의 당연한 도리를 거부한 순간, 담당의사는 집 근처 호스피스를 알아보라 했고 동시에 그를 위한 시간과 공간은 병원에서 사라졌다. 병원이란 곳은 고통의 크기보다 치료 가능성을 우선한다는 그 당연함을 말기 환자가 되어서야 새롭게 알게 됐다. 호스피스를 권유받았지만 병원에 이골이 난 그는 그냥 집에서 지냈고, 이내 복수로 배가 불러오기 시작하면서 다시 병원을 찾게 됐다. 복수 천자라는 것이 간단한 시술인 줄 알았지만 과정은 항암 주사를 맞을 때와 다르지 않았다. 아침 일찍 병원에 와서 미리 혈액검사를 하고, 오래 기다려 짧은 외래진료 후에 주치의의 복수 천자 처방이 떨어지면, 다시 영상의학과로 가서 한참을 기다려 초음파 검사로 주삿바늘로 찌를 부위에 표식을 받고, 주사실로 가서 누워있으면 한참 뒤 수련의로 보이는 젊은 의사가 와서 배에 주삿바늘을 꽂았다. 아침 7시에 집을 나선 지 8시간 만에 첫 복수 한 방울이 몸 밖으로 빠져나오는 것을 볼 수 있었다. 그렇게 해가 진 후 집에 돌아와 탈진으로 이틀을 드러누운 후에야 그와 남편은 그동안 거들떠보지 않던 호스피스를 떠올렸다. 그리고 10년 넘은 세월을 함께 했던 병원과 작별했다. 그가 호스피스 신청을 위해 우리 병원에 들고 온 진료의뢰서에는 위암과 다발성 전이 외에도 처음 들어보는 ‘병원 공포증’이라는 소견이 함께 적혀 있었다. 그만큼 병원이라면 그는 진저리를 쳤다. 나중에 알았지만 그런 그가 호스피스를 찾은 진짜 이유는 어디선가 호스피스에 가면 일찍 죽을 수 있다는 말을 들었기 때문이었다. 하지만 그는 복수 천자를 위한 것 외엔 입원치료는 물론 그 어떤 주삿바늘이 몸에 닿는 것도 거부했기에 호스피스팀이 집으로 방문하는 가정형 호스피스 서비스로 연결됐다. 나는 가정형 호스피스팀과 함께 그의 집을 방문했다. 안방 침대에 누워있는 그의 배를 휴대용 초음파로 간단히 살핀 후 바로 복수 천자를 시작했다. 1시간 동안 무려 4ℓ 정도 되는 복수가 빠져나오자 그는 ‘허파에 바람 든 사람’마냥 어쩔 줄 몰라 하며 계속 웃음소리를 냈다. 병원에서 반나절을 허비해야 받을 수 있는 이 간단한 시술을 내 집 내 침대에서 이렇게 편하게 할 수 있을 줄은 정말 몰랐다며 씁쓸한 헛웃음을 지었다. 하지만 안타깝게도 문제가 있었다. 그의 복수 증가 속도가 빨라 최소 주 2회 복수 천자를 해야 하는데, 인력은 부족하고 방문할 환자는 많고, 그의 집은 너무 멀어 규칙적으로 주 2회 방문이 어려웠다. 그래서 아직 그의 거동이 자유롭고, 남편은 은퇴 후 여유가 많으니 주 2회 내 진료실로 방문해 줄 것을 요청했다. 대신 나는 그에게 그동안 당연하게 겪어야 했던 ‘기다림과 번거로움’을 더 이상 겪지 않도록 해주겠다 약속했다. 그날부터 매주 월요일과 목요일 가장 한가한 시간에 맞춰 그는 내 진료실로 방문했고, 나는 즉시 비어있는 옆 진료실에서 복수 천자를 시행했다. 모든 것들은 사전에 준비해뒀기에 도착하자마자 바로 복수 천자가 이뤄졌다. 1시간 안에 4~5ℓ의 복수가 빠져나가면 그는 날 듯한 가벼운 몸이 되어 기뻐하며 집으로 돌아갔다. 체중이 38㎏ 남짓인 그에게 4~5㎏의 복수를 배에 담고 사는 것은 정말 힘든 시간이었는지 그는 매주 월요일과 목요일 꼬박꼬박 방문했다. 원칙의 당연함이 아닌 ‘배려’가 필요한 때 그렇게 석 달이 흘러 계절은 겨울에서 봄이 됐고, 흐르는 시간만큼이나 그는 조금씩 수척해져 갔다. 그만큼 월요일과 목요일의 만남도 익숙해졌고, 병원 공포증이 있다는 그는 언제부턴가 이 두 번의 외출을 즐기는 듯 보였다. 그는 복수 천자를 시행하기 전 늘 습관처럼 애원하듯 뱃속에 있는 복수를 단 한 방울도 남기지 말고 최대한 뽑아달라고 했다. 마치 복수를 증오하는 것 같았다. 그리고 그의 수척함이 맘에 걸려 병원에 온 김에 영양제 주사나 알부민 주사라도 맞고 가라고 부탁해도 그는 말없이 씨익 웃으며 바로 집으로 향했다. 어느 날 나는 또 어김없이 주사라도 맞고 가라는 부탁을 거절당한 후, 왜 그렇게 약이나 주사는 거부하고 복수에 대해 집착하는지 물었다. 그의 대답은 이러했다. “항암치료를 포기하고 이제 몇 개월 살지 못할 거라 생각해서 처음엔 주어진 시간을 최대한 즐겁게 보내려고 했죠. 그런데 2년이 지나도 하늘에서 불러주진 않고, 갑자기 배가 산처럼 커지더라고요. 이젠 다른 무언가를 하는 것보다 그냥 집에서 누워있는 게 제일 편해요. 선생님, 조금 더 지나면 누워있는 것도 고통스럽고 힘든 때가 오겠죠? 사실 요즘 그런 걸 느껴요. 그리고 살아있는 동안 지금보다 더 고통스러운 상태를 겪어야 할 텐데, 과연 이게 언제 끝나는 걸까요? 그걸 빠짐없이 다 겪어야 하느님이 불러줄까요? 그냥 어디가 더 망가지더라도 상관없어요. 오늘 하루만이라도 편하게 보내고 싶어요.” 또 한 달이 흘렀다. 난 가끔 복수배액관을 심는 시술이나, 알부민 주사를 슬며시 권유했지만 그는 씨익 웃으며 늘 똑같이 한 방울도 남김없이 복수를 뽑아달라는 말만 했다. 그리고 봄의 문턱에서 꽃샘추위가 찾아온 어느 날 그는 매우 힘들어하며 진료실을 찾았다. 알 수 없이 온몸이 너무 아프다고 했다. 모든 뼈마디와 뼛속까지 너무 아프다고 했다. 이전에 받아놓은 마약진통제가 있지만 그전부터 자신은 그 약이 전혀 듣질 않기에 애초에 진통제를 챙겨 먹을 생각은 포기하고 그냥 견디는 중이라고 했다. 나는 답답할 정도로 고집스러운 그의 태도에 속상해 오래 살라고 하지 않을 테니 제발 아픈 걸 참지 말라며 타박했다. 그리고선 다른 진통제를 처방해주겠다고 제발 챙겨 먹으라고 말했다. 그는 광대가 더 도드라진 수척해진 얼굴에 늘 같은 미소를 지으며 내게 말했다. “네 아프지 않고 싶어요. 그런데 한편으로는 이렇게 견딜 수 없게 아픈 게 반갑기도 했어요.” 난 아픈 게 반갑다는 그의 궤변에 어리둥절해서 그게 무슨 말인지 되물었다. 그러자 그는 이렇게 답했다. “이전보다 확실히 더 나빠진 거잖아요. 점점 끝이 다가오고 있다 생각하니 왠지 즐거워졌어요. 이제야 하늘이 나를 불러주는 것 같아요.” 나는 차마 그 말에 대꾸를 할 수가 없었다. 지난 2년간 그가 매일 겪었을 고통과 죽음을 향해가는 고독이 얼마나 비참한 것이었기에 그는 더 나빠진 몸이 오히려 반갑다고 하는 걸까? 그는 엷은 미소를 지으며 말을 이어갔다. “그래도 이렇게 선생님 만나러 1주일에 두 번 병원에 오는 게 제 유일한 외출이고 즐거움이에요. 세상에는 저한테 친절한 게 하나도 남지 않은 것 같은데, 여기 병원에 올 때마다 이렇게 모든 것이 쉽고 편하게 이뤄지니 너무 신기해서 지난 10년 동안 쌓였던 화가 다 풀리는 것 같아요. 몸은 아파도 잠도 잘 자고 마음은 너무 편해요.” 10년 동안 참았다는 말이 서글펐다. 우린 그동안 병원의 규칙과 절차들이 합리적이고 과학적이라 믿었기에 환자들도 기꺼이 따라왔다고 생각했다. 그래서 그런 공감대 위에 의료진과 환자는 수평적인 눈맞춤을 하고 있다고 믿었지만, 사실 눈높이를 맞추기 위해 각자가 짊어진 무게는 매우 달랐다. 우리는 직업이었지만, 환자는 자기 삶 전체를 짊어지고 우리가 당연하다 그어 놓은 그 선 위에 서 있었다. 자신의 미래가 사라지는 걸 느끼면서 기다리고 또 기다리고, 참고 또 참으면서 말이다. 더 이상 목숨에 연연하지 않을 때야 비로소 당연한 기다림을 거부할 수 있게 된 그의 모습을 보며 우리가 외치는 당연함의 본질에 대해 혼란스러워졌다. 한 가지 깨달음은, 세상에는 모두가 지켜야 하는 당연함이 존재하지만 그 당연함을 넘어서는 친절을 우리는 배려라고 불러왔다는 것이다. 원칙의 당연함보다 배려의 당연함이 지금까지 세상의 질서를 지켜 온 진짜 버팀목은 아니었을까? 박중철 가톨릭대학교 인천성모병원 가정의학과 교수 2009년부터 호스피스완화의료기관에서 말기 환자들의 마지막을 지켜오고 있다. 지난해에는 그동안 그가 직접 체험하고 고민한 우리 사회의 죽음의 문제를 사회, 역사, 철학, 의학이라는 다양한 관점에서 다룬 ‘나는 친절한 죽음을 원한다’를 펴냈다. 현재 가톨릭대 인천성모병원 가정의학과 임상조교수, 한국호스피스완화의료학회 학술위원을 맡고 있다.

2023-04-28 08:26
교감 통해 중장년 건강ㆍ정서 도움 주는 반려식물

인간은 식물을 가까이하면 좋다. 심신 안정, 건강 증진, 공기 정화 등 이점은 다양하다. 그렇다면 식물의 입장은 어떨까? 내게 좋은 식물이면서, 나 또한 식물에게 좋은 사람이 될 수 있을까? 이 질문에 고개를 끄덕일 수 있다면 반려식물과의 동행을 시작해도 좋겠다. 도움말 신상옥 이화여대 글로벌미래평생교육원 원예심리 지도교수 화분 하나 장만했다고 반려식물이 생겨난 것은 아니다. 그냥 놓아둔 채로 물만 주는 행위는 무미건조하다. 어떻게 해야 반려식물로 거듭날 수 있을까? 신상옥 이화여대 글로벌미래평생교육원 원예심리 지도교수(한국원예치료사협회장)를 통해 알아보자. [씨앗 단계] 반려식물 고르기 반려식물이란 ‘인간과 짝이 되어 서로 교감을 나누며 살아가는 특정한 식물’(화훼학, 월드사이언스)을 뜻한다. 여기서 말하는 특정한 식물은 ‘특정 종’(種)보다는 키우는 이가 느끼는 ‘특별한 마음’이라고 볼 수 있다. 명칭 때문에 반려동물과 여러모로 비교되는데, 감정을 교류하며 일상을 함께한다는 맥락에서는 크게 다르지 않다. 야생 환경이나 동물원에 있는 동물을 반려동물이라 하지 않듯, 반려식물 또한 개인이 생활공간 내에서 책임감을 갖고 키워나가는 존재인 셈이다. 따라서 원예 활동은 기본이다. 다만 식용으로 하거나, 인테리어나 공기 정화 등 외적 효과만 목적으로 기르는 것은 반려식물로 보기 어렵다. 가장 중요한 건 식물과의 ‘교감’이다. 따라서 감정적 교류를 이루며 키워간다면 무엇이든 반려식물로 삼아볼 수 있다. [Tip] 반려식물과 교감하려면 성장 과정을 오래 관찰할수록 좋다. 단기간 키우는 식용작물이나 한해살이보다는 지속성을 지닌 종을 고르자. 최소 2~3년 이상 키우며 번식이 가능해 주변에도 나눈다면 금상첨화다. 테이블야자, 호야, 개운죽, 행운목 등이 추천할 만하다. [새싹 단계] 애착 심어두기 신상옥 교수는 반려식물이 지닌 의미를 언급하며 ‘애착식물’이라고도 표현했다. 애착이란 특별한 인연이나 사연 등을 통해 생겨나는 감정이다. 따라서 반려식물에는 남다른 의미가 담기면 좋다. 손주가 어버이날 선물로 사준 화분, 항암 치료를 마친 기념으로 산 나무, 사별 후 아내를 그리며 심은 꽃 등을 예로 들 수 있다. 그렇다고 집에 있는 모든 식물에 의미를 두는 것은 효과적이지 않다. 너무 많은 화분을 두면 관리하기 버겁고, 자칫 반려식물이 스트레스로 다가와 역효과가 생기기 때문이다. 특히 가드닝 초보자라면 화분 하나부터 시작하는 것이 좋다. 추후 관리가 잘 되고 자신감이 붙는다면 조금씩 늘려가도록 하자. 이미 집에 식물이 너무 많은 상태라면 난(蘭)류, 다육이류 등 특정 그룹 형태로 의미를 부여해도 괜찮다. [꽃봉오리 단계] 교감으로 꽃피우기 식물과의 교감은 사람, 동물처럼 상호작용이 즉각적이지 않아 자칫 어렵게 느낄 수 있다. 그러나 반응이 느릴 뿐 전혀 없는 것은 아니다. 다음 몇 가지 방법을 실천해보자. 이름 불러주기 반려식물에게도 반려동물처럼 특별한 애칭을 붙여본다. 가령 “초록아(애칭 예시) 굿모닝” 하며 아침 인사를 하거나 물을 줄 때도 “초록아 많이 먹고 쑥쑥 크렴”이라며 대화를 시도해보자. 반려식물의 이름과 사연 등을 적은 작은 팻말을 꽂아두는 것도 좋은 방법이다. 오감(五感) 일깨우기 반려식물은 오감을 모두 활용해 교감이 가능하다. 바람에 사부작거리는 이파리 소리(청각), 보드랍고 촉촉한 꽃잎(촉각), 빨갛고 탐스럽게 맺은 열매(시각), 은은하게 번지는 꽃향기(후각), 말린 잎과 꽃으로 만든 차 한 모금(미각). 모든 감각을 열고 반려식물을 대하다 보면 더욱 충만하고 깊은 교감을 이룰 것이다. 생장 리듬 맞춰가기 대부분 식물은 천천히 자라나기 때문에 인내심이 요구된다. 오늘 비료를 줬다고 내일 꽃을 피우지 않듯, 무언가를 했더라도 당장은 반응이 나타나지 않을 수 있다. 조급함보다는 느긋한 마음으로 식물의 생장을 지켜보고 응원하는 자세가 필요하다. 식물을 통해 얻는 심리적·정신적 효과 또한 천천히 스미듯 나타나니, 생장 리듬에 맞춰가려 노력해보자. 식물일지 작성하기 맨 처음 반려식물을 들인 뒤 기본적인 정보를 비롯해 이후 성장에 따른 일지를 기록하면 교감에 도움이 된다. 신 교수는 “식물은 성장 속도가 느리기 때문에 하루하루 변화를 기록하기보다는 특별한 이벤트가 있을 때 상황과 더불어 자신의 감정을 남기면 좋다”고 조언했다. 가령 ‘기다리던 꽃망울이 피어나니 내 마음도 활짝 피어난 듯하다’, ‘오늘 하루 종일 힘들었는데 새순 돋아난 걸 보니 기운이 솟아난다’는 식이다. 가능하다면 그림일기처럼 반려식물을 그려 넣거나 사진을 찍어 붙여도 좋다. ‘식멍’ 때리기 이런저런 방법들을 실천하기 어렵다면 식물을 그저 바라보는 것만으로도 괜찮다. 최근 들어 ‘불멍’, ‘물멍’ 등 특정 현상이나 사물을 멍하게 바라보며 심리적 안정을 취하는 것이 유행이다. 바쁘게 돌아가는 현대 사회에서 이런 ‘멍때리기’가 때론 일상의 쉼표 역할을 한다. 반려식물 또한 그러한 대상으로 삼을 수 있다. 신 교수는 “이제는 식멍의 시대”라며 “식물이 지닌 녹색은 편안함과 안정감을 준다. 가만히 들여다보는 과정에서도 스트레스와 피로 해소, 두뇌 활성화 등 ‘녹색 효과’를 경험할 수 있다. 오래 주시하면 식물의 미세한 성장과 변화도 발견하게 된다. 이때 느끼는 경이로움과 즐거움은 덤”이라고 말했다. [열매 단계]| 나의 삶 관조하기 씨앗이 발아해 새싹이 돋아나고 꽃과 열매를 맺지만, 병충해를 입으면 결국 죽음과 동시에 다시 씨앗으로 남는다. 이것이 식물의 생로병사(生老病死)다. 이러한 점에 착안해 자신의 인생과 내면을 들여다보고 인문학적 성찰을 해볼 수 있다. 내가 살면서 꽃을 피웠던 때는 언제인가, 어떤 결실을 맺었는가, 이 삶의 끝에 어떤 씨앗을 남길 수 있겠는가 등을 가만히 생각해보자. 때론 반려식물을 통해 삶의 지혜를 터득하기도 하고, 잔잔한 위로를 얻기도 한다. 다만 지나치게 감정을 이입하거나 의존하는 것은 경계하자. 신 교수는 “반려동물에 비해 반려식물의 죽음은 상실감이나 슬픔이 상대적으로 덜한 편이지만, 종종 이를 강하게 여기는 이들도 있다. 식물의 생로병사를 이해하되 꽃이 떨어졌다고 우울해하거나, 나무가 죽었다고 삶의 희망을 잃는 등 심하게 감정을 투여하는 건 바람직하지 않다”고 조언했다.

2023-03-07 08:41
연명의료결정제도 5년… 웰다잉 관심 높였다

무의미한 연명의료를 막는 '연명의료결정제도'가 시행된 지 5년이다. 2월 현재 사전연명의료의향서 등록자 수는 160만 명을 달성했다. 실제 의료기관에서 연명의료 중단이 이행된 건수는 26만 건을 넘어섰다. 이는 웰다잉(Well-Dying)에 대한 사회적인 관심이 높아진 것을 의미하는 데, 안락사와 존엄사를 합법화하지 않은 우리나라는 풀어야 할 숙제가 아직 남아 있다. 연명의료결정제도는 임종 과정에 있는 환자가 무의미한 연명의료를 시행하지 않거나 중단할 수 있는 기준 및 절차를 마련해 국민이 삶을 존엄하게 마무리할 수 있도록 도와주는 제도다. ‘호스피스·완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 연명의료결정법)’에 따라 지난 2018년 2월 4일 시행됐다. 연명의료 중단은 ‘임종 과정에 있는 환자’에게 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용과 같은 행위를 하지 않는 것을 말한다. 임종 과정에 있는 환자는 회생 가능성이 없고, 치료를 해도 회복되지 않으며, 급속도로 증상이 악화돼 사망이 임박한 상태에 있다고 의학적 판단을 받은 환자를 말한다. 의사가 환자의 연명의료 중단 결정을 이행하는 경우, 환자 본인의 의사를 사전연명의료의향서 또는 연명의료계획서를 통해 확인한다. 그러나 환자가 의식불명이거나 충분한 의사 표현 능력이 없는 경우에는 환자 가족 2인 이상에게 일치하는 진술을 받고, 담당 의사와 해당 분야 전문의 1인이 논의해 연명의료 중단 여부를 결정한다. 등록자 수가 160만 명을 넘은 사전연명의료의향서는 ‘나중에 아파서 회복 불가능한 상태가 됐을 때 연명의료를 받지 않겠다’는 뜻을 미리 밝혀두는 서류다. 19세 이상이면 작성 가능하며, 보건복지부의 지정을 받은 사전연명의료의향서 등록기관을 방문해 작성하면 된다. 연명의료계획서는 말기환자 또는 임종 과정에 있는 환자가 연명의료의 유보 또는 중단에 관한 의사를 남겨 놓는 것을 말한다. 환자의 의사에 따라 담당 의사가 작성한다. 말기환자 또는 임종 과정에 있는 환자인지 여부는 해당 환자를 직접 진료한 담당 의사와 해당 분야의 전문의 1인이 동일하게 판단한다. 국민 10명 중 8명, 연명의료 원하지 않는다 보건복지부는 사전연명의료의향서 등록기관과 연명의료결정제도 참여 의료기관을 지속적으로 확충해 나갈 예정이다. 박향 보건복지부 공공보건정책관은 “국민 모두가 생애 마무리에서 인간으로서의 품위를 보장 받을 수 있도록 제도가 정착되고 나아가 확산되도록 더욱 힘쓸 것”이라고 밝혔다. 또한 박향 정책관은 “최근 행복한 노년기와 존엄한 죽음에 대한 국민의 관심이 높은 만큼 연명의료결정제도를 더욱 알려 많은 국민이 제도에 참여할 수 있도록 노력하겠다”라고 전했다. 웰다잉에 대한 관심이 높아지면서 연명의료에 대한 부정적인 여론도 증가하고 있다. 지난해 8월 한국호스피스·완화의료학회는 전국 만 18세 이상 성인 남녀 1007명을 대상으로 설문조사를 실시했다. ‘회생 가능성이 없더라도 생명 연장만을 위한 연명의료를 받을지’에 대한 질문에 응답자의 81.7%가 ‘받지 않겠다’고 답했다. 이 중 45%는 ‘절대 받지 않겠다’, 36.7%는 ‘받지 않을 것 같다’고 나타났다. 노인 세대의 연명의료에 대한 생각도 비슷했다. 보건복지부의 ‘2020년도 노인실태조사 결과 보고서’에 따르면, 연명의료를 반대하는 만 65세 이상 노인의 비율은 85.6%로 높게 나타났다. 특히 매우 반대하는 강력한 의견이 46.0%에 달했다. 그러나 이에 비해 사전연명의료의향서를 작성한 노인은 4.7%에 불과했다. 조력 존엄사 가능할까? 우리나라에서는 연명의료결정법에 따라 임종을 앞둔 환자에게만 연명의료 중단을 허용하고 있다. 안락사와 조력 존엄사는 모두 불법이다. 이 가운데 지난해 6월 안규백 더불어민주당 의원은 조력 존엄사를 허용하는 내용을 담은 개정안을 발의했다. 법안은 고통을 겪는 말기환자 중 스스로의 의사로 조력 존엄사를 희망하는 경우, 결정 기구를 거쳐 의사의 도움을 받아 삶을 마무리할 수 있도록 하는 내용을 담고 있다. 조력 존엄사를 도운 담당 의사에 대해서는 형법상 자살방조죄를 적용하지 않는다. 존엄사는 환자가 스스로 약물을 투약한다는 점에서 안락사와 구별된다. 안락사는 의사가 약물을 환자에게 투여해 죽음에 이르게 하는 행위, 연명치료 중단 등을 포괄한다. 조력 존엄사에 대해 여론은 대체로 찬성 쪽이다. 개정안 발의 후 한국리서치가 국내 성인 1000명에게 조력 존엄사에 대한 의견을 물은 결과, 응답자 10명 중 8명이 ‘조력 존엄사 합법화에 찬성한다’고 답했다. 반대한다는 응답은 18%였다. 연령별로는 60세 이상의 찬성 비율이 86%로 가장 높았다. 조력 존엄사 입법화에 찬성하는 이유로는 ‘자기 결정권 보장’(25%), ‘품위 있는 죽음에 대한 권리’(23%), ‘가족 고통과 부담’(20%) 등이 꼽혔다. 조력 존엄사 입법화 반대 이유로는 ‘생명존중’이라는 응답이 34%로 가장 많았다. 이어 ‘악용과 남용의 위험’(27%), ‘자기 결정권 침해’(15%) 등이 뒤따랐다. 의료계에서는 조력 존엄사가 생명 경시 풍조를 조장할 수 있다며 거센 비판을 가했다. 호스피스·완화의료 학회는 법안이 발의 되자 “조력 존엄사에 대한 논의 이전에 존엄한 돌봄의 유지에 필수적인 호스피스 시설과 인력의 확충, 호스피스·완화의료 이용 기회 확대, 임종실 설치 의무화, 촘촘한 사회복지제도의 뒷받침에 대한 실질적 대책을 세워야 한다”고 입장문을 냈다. 웰다잉이란 인간으로서의 존엄성과 가치, 품위를 지키며 삶을 마무리하는 것을 의미한다. 우리나라는 연명의료결정제도 시행으로 웰다잉에 대한 관심을 높였다. 그러나 의료계에서는 연명의료결정제도를 ‘소규모 안락사’라고 부른다. 웰다잉 문화 확산을 위해서는 좀 더 적극적인 제도가 필요하다는 의견이 제시된다. 다만 부정적인 우려를 낳지 않도록 사회적인 합의가 전제되어야 한다.

2023-02-28 08:50

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